Минск, ул. Филимонова, 53, 7 этаж, кабинет 2 (здание 24-ой поликлиники)

80293708989, 80173708989

hello@revmatolog.by

Реактивный артрит

Автор статьи врач-ревматолог, профессор, доктор медицинских наук: Кундер Е В

reaktivni artrit

Что такое реактивный артрит?

Реактивный артрит — заболевание, которое характеризуется воспалением суставов, ассо­циированным с триггерной инфекцией (уроге­нитальной или кишечной), как правило, разви­вается у генетически предрасположенных лиц.

Какие инфекции вызывают развитие реактивного артрита?

Этиологическими факторами (триггерами) реак­тивного артрита являются следующие инфекци­онные агенты: хламидия трахоматис (урогени­тальная инфекция), иерсиния, кампилобакгер, сальмонелла и шигелла (кишечная инфекция).

Какие реактивный артриты встречаются чаще?

Чаще других встречается реактивный артрит, ассоциированный с урогенитальной хламидий­ной инфекцией.

Хламидиоиндуцированные артриты вызывает Chlamydia trachomatis, представляющая собой внутриклеточные грамотрицательные бактерии.

Как выявить генетическую предрасположенность к реактивному артриту?

О генетической предрасположенности говорит носительство HLA-B27 антигена. Около 85% пациентов с реактивным артритом являются носителями HLA-B27 антигена. Этот антиген в целом предрасполагает к заболеваниям из группы спондилоартритов.

Кто чаще болеет реактивным артритом?

Заболеванию подвержены лица любого возраста, однако чаще реактивный артрит развивается до 45 лет.

Как развивается болезнь и почему воспаляются суставы?

По сути реактивный артрит — это иммуновос палительный процесс в суставах в ответ на присутствие в организме триггерного инфекционного агента. При этом инфекционный агент может присутствовать вне суставов (в мочеполовой системе, в кишечнике и др).

 

В развитии болезни условно выделяют 3 стадии. На первой стадии действует инфекци­онный агент (в случае урогенитальной инфек­ции развивается уретрит и/или простатит и/или цервицит, в случае кишечной инфекции — или энтероколит). На второй стадии развивается острое воспаление суставов (артрит), энтезов (энтезит), пальцев (дактилит). В случае своевре­менной эрадикации инфекции воспалительный процесс можно купировать и, по сути, наступа­ет излечение. При определенных условиях (генетическая предрасположенность, наруше­ния иммунной системы, несвоевременное и неадекватное лечение) артрит становится хроническим, могут возникнуть системные проявления болезни.

Как проникает хламидия в организм человека?

Проникновение хламидий в организм челове­ка происходит чаще всего при половом контак­те. Возможен неполовой путь, например, в бассейне. Заражение новорожденных может возникать от больной матери внутриутробно или во время родов.

Какие особенности суставного синдрома характерны для реактивного артрита?

Поражение суставов носит, как правило, сим­метричный характер. Чаще поражаются суста­вы нижних конечностей. Обычно поражается небольшое количество суставов (до 5-ти). Часто определяются симптом «лестницы»: постепен­ное вовлечение суставов снизу вверх, а также симптом «спирали»: восходящее вовлечение разноименных суставов.

Часто вовлекаются крестцово-подвздошные суставы (сакроилиит), проявляющийся болями в ягодицах, и позво­ночник (спондилит), сопровождающийся болями в спине). Боли носят воспалительный характер: чаще и сильнее беспокоят ночью и утром, усиливаются после отдыха, уменьшают­ся после физической нагрузки, сопровождают­ся скованностью. Очень характерны энтезиты (воспаления в местах прикрепления к костям связок и сухожилий), характерны боли в пятках. Могут возникать дактилиты — воспаления паль­цев («сосискообразные» пальцы). Из-за воспа­ления связочного аппарата стоп постепенно развивается плоскостопие.

Какие изменения со стороны других орга¬нов характерны для реактивного артрита?

Характерно поражение глаз, слизистых обо­лочек, кожи, ногтей. Возможны осложнения со стороны сердца и сосудов, почек, нервной системы.

Какие проявления болезни могут быть со стороны урогенитальной системы?

Основным проявлением хламидийной инфек­ции является уретрит. Практически у каждого мужчины с хламидиоиндуцированным артри­том при целенаправленном урологическом обследовании выявляется хронический про­статит, который в большинстве случаев проте­кает бессимптомно. Значительно реже у паци­ентов развиваются другие поражения мочепо­ловых органов, например, эпидидимит, орхит и ДР-

У женщин часто возникает цервицит (воспале­ние шейки матки), сальпингит (воспаление труб). Частым осложнением хламидийной инфекции является бесплодие.

Какие осложнения заболевания бывают со стороны глаз?

Патология глаз чаще всего протекает по одному из трех вариантов: увеит, коньюнктивит и кератит. Пациентов беспокоит ощущение рези в глазах, светобоязнь, слезотечение. Возможно снижение зрения или в тяжелых случаях потеря зрения.

Бывают ли поражения кожи и слизистых при реактивном артрите?

Поражение кожи и слизистых при реактивном артрите многообразны. Чаще всего выявляется цирцинарный баланит, представляющий собой высыпания на головке полового члена. В поло­сти рта могут появляться эрозии или язвочки, они могут располагаться в области щек, губ, неба, на языке. Характерно поражение кожи туловища и конечностей, а также высыпания на ладонях и подошвах, похожие на псориаз (кера- тодермия). Нередко возникают поражения ногтей (ониходистрофия).

reaktivni artrit 3

Какие серьезные осложнения могут быть при реактивном артрите?

При длительном течении болезни и при высо­кой активности воспаления возможны ослож­нения со стороны сердечно-сосудистой систе­мы, почек. Характерно развитие амилоидоза. Имеется склонность к развитию тяжелых инфекций и даже сепсиса.

Какие обследования выполняют для диа-гностики реактивного артрита?

В общем анализе крови типичные изменения, как правило, отсутствуют. Возможно увеличе­ние СОЭ, количества лейкоцитов, анемия, повышение уровня тромбоцитов. В биохими­ческом анализе может быть увеличено содер­жание С-реактивного белка. В общем анализе мочи признаки воспалительного процесса (в моче обнаруживаются лейкоциты, белок). Для выявления уретрита можно выполнить трехста­канную пробу мочи, при этом изменения наиболее четко выявляются в первой порции мочи. Однако бывают случаи, когда имеющаяся инфекция не вызывает изменений в анализах мочи.

Как доказать наличие триггерной инфекции?

Наиболее доказательно выявление триггер­ной инфекции культуральным методом. Косвенными признаками доказательства нали­чия инфекции являются полимеразная цепная реакция (ПЦР) и определение антител методом иммуноферментного анализа (ИФА). Для дока­зательства роли кишечных бактерий необходи­мо выполнить посев кала и серологические реакции (определение уровня антител в сыво­ротке крови). Обследоваться на урогениталь­ную инфекцию необходимо вместе с половым партнером.

Как правильно обследоваться на хламидийную инфекцию?

До взятия материала необходимо воздержи­ваться от приема антибиотиков в течение мини­мум 3-4 недель; перед взятием материала не мочиться в течение 1 -1,5 часа; взятие материала должно производиться путем соскоба слизи­стой уретры или канала шейки матки.

Какой метод выявления хламидийной инфек­ции является наиболее информативным?

«Золотым» стандартом диагностики хламиди­оза является культуральный метод. Он осуществляется с использованием клеток, чувствительных к хламидиям: McCoy, Hela-229 и др. Чувствительность метода около 80%, специфичность 100%.

О чем говорят результаты рентгенологического исследования при реактивном артрите?

Пациентам с реактивным артритом часто выполняют рентгенологическое исследование периферических суставов, позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. При остром процессе признаки поражения суставов могут отсутствовать, поэтому рентгенограммы не являются скрининговым методом обследова­ния пациентов с небольшим стажем болезни. При хроническом процессе наблюдаются характерные изменения. Могут выявляться участи разрушения кости (узуры, эрозии). Повторять рентгеновское обследование надо по показаниям под контролем ревматолога.

Насколько необходима антибактериальная терапия для лечения реактивного артрита?

Антибактериальная терапия назначается обязательно, поскольку эрадикация триггер­ной инфекции — залог излечения реактивного артрита.

По окончании лечения антибиотиками через 4-5 недель проводят контроль излеченности. При лечении инфекций, передающихся поло­вым путем, необходимо лечить всех половых партнеров пациента.

Какие антибиотики действуют на хламидийную инфекцию?

При хламидиоиндуцированных артритах при­меняют следующие группы антибиотиков: тетрациклины (доксициклин), макролиды (ази­тромицин, джозамицин, рокситромицин, кларитромицин, ровамицин (спирамицин); фторхинолоны: офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин. При энтеро- колитическом варианте возможно применение следующих антибиотиков: тетрациклин, ципро­флоксацин и др. Назначение антибактериаль­ной терапии осуществляется врачом.

Одновременно с антибактериальными сред­ствами назначают противогрибковые препара­ты, поливитамины, биопрепараты.

Какая терапия проводится кроме антибактериальной?

Для купирования воспалительного процесса назначают нестероидные противовоспалитель­ные средства (НПВС). Из группы НПВС применя­ются диклофенак, ацеклофенак, напроксен, индометацин, нимесулид, мелоксикам, целе- коксиб, эторикоксиб и другие препараты с учетом индивидуальной переносимости, нали­чия факторов риска побочных эффектов и оценкой эффективности проводимой терапии. При условии правильного выбора препарата и соблюдения режима его дозирования вероят­ность побочного действия лекарственного средства минимальна.

 Назначение препарата осуществляет только врач.

Целесообразна ли местная терапия?

Местная терапия осуществляется с использованием мазей, кремов, гелей с НПВС, которые действуют непосредственно на очаг воспаления и не оказывают системного воздействия, а значит, существенно снижается риск нежелательных явлений. Преимуществом обладают микронизированные формы лекарственных средств для местной терапии, которые глубже проникают в ткани и действуют более длительно.

Можно применять аппликации с димексидом на 15-20 минут (димексид соединяется с водой или лидокаином в соотношении 1:4, первый раз с осторожностью).

Когда назначают глюкокортикоиды?

Глюкокортикоиды используются в виде локальной терапии при воспалении суставов или периартикулярных тканей. Проводят введения глюкокортикоидов в сустав или в ткани вокруг суставов. В случае воспаления многих суставов, высокой активности заболе­вания, вовлечения в воспалительный процесс внутренних органов глюкокортикоиды вводят внутривенно (пульс-терапия).

При поражении почек, сердца, сосудов, глаз, при высокой лабо­раторной активности глюкокортикоиды назна­чаются внутрь короткими курсами в средних дозах. Назначение глюкокортикоидов, монито­ринг их безопасности и эффективности, коррекцию дозы, схему снижения дозы и скорость ее снижения выполняет врач-ревма­толог.

В каких случаях при реактивном артрите назначают базисные препараты?

Базисные средства при реактивном артрите назначаются в случае хронического воспали­тельного процесса в суставах, при устойчивости суставного синдрома к проводимой терапии НПВС, при развитии кожных и проявлений и осложнений со стороны глаз, при устойчивой лабораторной активности заболевания. Чаще всего используют сульфасалазин. При его неэф­фективности может быть назначен метотрексат. Выбор средства базисной терапии и его дозиро­вание осуществляет врач-ревматолог.

Какие методы физиотерапии можно рекомендовать при реактивном артрите?

Из физиотерапевтических процедур рекомен­дуется использовать фонофорез лекарствен­ных средств (глюкокортикоидов и НПВС), диадинамические токи, ультразвук с глюкокор­тикоидами, магнитолечение, лазеротерапию. Физиотерапию назначает врач-физиотерапевт с обязательным учетом противопоказаний и ограничений.

Нужна ли при реактивном артрите лечебная физкультура?

Пациенты с реактивным артритом должны заниматься лечебной физкультурой, желатель­но под руководством инструктора и в группах. Массаж мышц в области пораженных суставов улучшает функциональный прогноз заболева­ния и препятствует развитию мышечной атро­фии.

Надо ли обращаться к урологу или гинекологу?

Обязательно. Лечение поражений урогени­тальной системы имеет большое значение для течения заболевания в целом. Существуют комплексные подходы к терапии, в том числе с использованием локальных вариантов лече­ния.

У какого специалиста необходимо наблюдаться по поводу реактивного артрита?

Пациенты с реактивным артритом наблюда­ются врачом-ревматологом. Желательно наблюдение у одного и того же врача, который оценивает состояние пациента в динамике и своевременно корректирует терапию.

Каков прогноз реактивного артрита?

Прогноз реактивного артрита при условии его острого течения, отсутствии системных проявлений, раннем и адекватном антибакте­риальном лечении благоприятный. По данным литературы выздоравливают до 80% пациен­тов. Прогноз при хроническом реактивном артрите менее оптимистичный. Ухудшается прогноз и у носителей антигена HLA-B27. Основными осложнениями заболевания явля­ются изменения со стороны внутренних орга­нов, амилоидоз, инфекции, сепсис.