Автор статьи врач-ревматолог, профессор, доктор медицинских наук: Кундер Е В
Реактивный артрит — заболевание, которое характеризуется воспалением суставов, ассоциированным с триггерной инфекцией (урогенитальной или кишечной), как правило, развивается у генетически предрасположенных лиц.
Этиологическими факторами (триггерами) реактивного артрита являются следующие инфекционные агенты: хламидия трахоматис (урогенитальная инфекция), иерсиния, кампилобакгер, сальмонелла и шигелла (кишечная инфекция).
Чаще других встречается реактивный артрит, ассоциированный с урогенитальной хламидийной инфекцией.
Хламидиоиндуцированные артриты вызывает Chlamydia trachomatis, представляющая собой внутриклеточные грамотрицательные бактерии.
О генетической предрасположенности говорит носительство HLA-B27 антигена. Около 85% пациентов с реактивным артритом являются носителями HLA-B27 антигена. Этот антиген в целом предрасполагает к заболеваниям из группы спондилоартритов.
Заболеванию подвержены лица любого возраста, однако чаще реактивный артрит развивается до 45 лет.
По сути реактивный артрит — это иммуновос палительный процесс в суставах в ответ на присутствие в организме триггерного инфекционного агента. При этом инфекционный агент может присутствовать вне суставов (в мочеполовой системе, в кишечнике и др).
В развитии болезни условно выделяют 3 стадии. На первой стадии действует инфекционный агент (в случае урогенитальной инфекции развивается уретрит и/или простатит и/или цервицит, в случае кишечной инфекции — или энтероколит). На второй стадии развивается острое воспаление суставов (артрит), энтезов (энтезит), пальцев (дактилит). В случае своевременной эрадикации инфекции воспалительный процесс можно купировать и, по сути, наступает излечение. При определенных условиях (генетическая предрасположенность, нарушения иммунной системы, несвоевременное и неадекватное лечение) артрит становится хроническим, могут возникнуть системные проявления болезни.
Проникновение хламидий в организм человека происходит чаще всего при половом контакте. Возможен неполовой путь, например, в бассейне. Заражение новорожденных может возникать от больной матери внутриутробно или во время родов.
Поражение суставов носит, как правило, симметричный характер. Чаще поражаются суставы нижних конечностей. Обычно поражается небольшое количество суставов (до 5-ти). Часто определяются симптом «лестницы»: постепенное вовлечение суставов снизу вверх, а также симптом «спирали»: восходящее вовлечение разноименных суставов.
Часто вовлекаются крестцово-подвздошные суставы (сакроилиит), проявляющийся болями в ягодицах, и позвоночник (спондилит), сопровождающийся болями в спине). Боли носят воспалительный характер: чаще и сильнее беспокоят ночью и утром, усиливаются после отдыха, уменьшаются после физической нагрузки, сопровождаются скованностью. Очень характерны энтезиты (воспаления в местах прикрепления к костям связок и сухожилий), характерны боли в пятках. Могут возникать дактилиты — воспаления пальцев («сосискообразные» пальцы). Из-за воспаления связочного аппарата стоп постепенно развивается плоскостопие.
Характерно поражение глаз, слизистых оболочек, кожи, ногтей. Возможны осложнения со стороны сердца и сосудов, почек, нервной системы.
Основным проявлением хламидийной инфекции является уретрит. Практически у каждого мужчины с хламидиоиндуцированным артритом при целенаправленном урологическом обследовании выявляется хронический простатит, который в большинстве случаев протекает бессимптомно. Значительно реже у пациентов развиваются другие поражения мочеполовых органов, например, эпидидимит, орхит и ДР-
У женщин часто возникает цервицит (воспаление шейки матки), сальпингит (воспаление труб). Частым осложнением хламидийной инфекции является бесплодие.
Патология глаз чаще всего протекает по одному из трех вариантов: увеит, коньюнктивит и кератит. Пациентов беспокоит ощущение рези в глазах, светобоязнь, слезотечение. Возможно снижение зрения или в тяжелых случаях потеря зрения.
Поражение кожи и слизистых при реактивном артрите многообразны. Чаще всего выявляется цирцинарный баланит, представляющий собой высыпания на головке полового члена. В полости рта могут появляться эрозии или язвочки, они могут располагаться в области щек, губ, неба, на языке. Характерно поражение кожи туловища и конечностей, а также высыпания на ладонях и подошвах, похожие на псориаз (кера- тодермия). Нередко возникают поражения ногтей (ониходистрофия).
При длительном течении болезни и при высокой активности воспаления возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек. Характерно развитие амилоидоза. Имеется склонность к развитию тяжелых инфекций и даже сепсиса.
В общем анализе крови типичные изменения, как правило, отсутствуют. Возможно увеличение СОЭ, количества лейкоцитов, анемия, повышение уровня тромбоцитов. В биохимическом анализе может быть увеличено содержание С-реактивного белка. В общем анализе мочи признаки воспалительного процесса (в моче обнаруживаются лейкоциты, белок). Для выявления уретрита можно выполнить трехстаканную пробу мочи, при этом изменения наиболее четко выявляются в первой порции мочи. Однако бывают случаи, когда имеющаяся инфекция не вызывает изменений в анализах мочи.
Наиболее доказательно выявление триггерной инфекции культуральным методом. Косвенными признаками доказательства наличия инфекции являются полимеразная цепная реакция (ПЦР) и определение антител методом иммуноферментного анализа (ИФА). Для доказательства роли кишечных бактерий необходимо выполнить посев кала и серологические реакции (определение уровня антител в сыворотке крови). Обследоваться на урогенитальную инфекцию необходимо вместе с половым партнером.
До взятия материала необходимо воздерживаться от приема антибиотиков в течение минимум 3-4 недель; перед взятием материала не мочиться в течение 1 -1,5 часа; взятие материала должно производиться путем соскоба слизистой уретры или канала шейки матки.
Какой метод выявления хламидийной инфекции является наиболее информативным?
«Золотым» стандартом диагностики хламидиоза является культуральный метод. Он осуществляется с использованием клеток, чувствительных к хламидиям: McCoy, Hela-229 и др. Чувствительность метода около 80%, специфичность 100%.
Пациентам с реактивным артритом часто выполняют рентгенологическое исследование периферических суставов, позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. При остром процессе признаки поражения суставов могут отсутствовать, поэтому рентгенограммы не являются скрининговым методом обследования пациентов с небольшим стажем болезни. При хроническом процессе наблюдаются характерные изменения. Могут выявляться участи разрушения кости (узуры, эрозии). Повторять рентгеновское обследование надо по показаниям под контролем ревматолога.
Антибактериальная терапия назначается обязательно, поскольку эрадикация триггерной инфекции — залог излечения реактивного артрита.
По окончании лечения антибиотиками через 4-5 недель проводят контроль излеченности. При лечении инфекций, передающихся половым путем, необходимо лечить всех половых партнеров пациента.
При хламидиоиндуцированных артритах применяют следующие группы антибиотиков: тетрациклины (доксициклин), макролиды (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, кларитромицин, ровамицин (спирамицин); фторхинолоны: офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин. При энтеро- колитическом варианте возможно применение следующих антибиотиков: тетрациклин, ципрофлоксацин и др. Назначение антибактериальной терапии осуществляется врачом.
Одновременно с антибактериальными средствами назначают противогрибковые препараты, поливитамины, биопрепараты.
Для купирования воспалительного процесса назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Из группы НПВС применяются диклофенак, ацеклофенак, напроксен, индометацин, нимесулид, мелоксикам, целе- коксиб, эторикоксиб и другие препараты с учетом индивидуальной переносимости, наличия факторов риска побочных эффектов и оценкой эффективности проводимой терапии. При условии правильного выбора препарата и соблюдения режима его дозирования вероятность побочного действия лекарственного средства минимальна.
Назначение препарата осуществляет только врач.
Местная терапия осуществляется с использованием мазей, кремов, гелей с НПВС, которые действуют непосредственно на очаг воспаления и не оказывают системного воздействия, а значит, существенно снижается риск нежелательных явлений. Преимуществом обладают микронизированные формы лекарственных средств для местной терапии, которые глубже проникают в ткани и действуют более длительно.
Можно применять аппликации с димексидом на 15-20 минут (димексид соединяется с водой или лидокаином в соотношении 1:4, первый раз с осторожностью).
Глюкокортикоиды используются в виде локальной терапии при воспалении суставов или периартикулярных тканей. Проводят введения глюкокортикоидов в сустав или в ткани вокруг суставов. В случае воспаления многих суставов, высокой активности заболевания, вовлечения в воспалительный процесс внутренних органов глюкокортикоиды вводят внутривенно (пульс-терапия).
При поражении почек, сердца, сосудов, глаз, при высокой лабораторной активности глюкокортикоиды назначаются внутрь короткими курсами в средних дозах. Назначение глюкокортикоидов, мониторинг их безопасности и эффективности, коррекцию дозы, схему снижения дозы и скорость ее снижения выполняет врач-ревматолог.
Базисные средства при реактивном артрите назначаются в случае хронического воспалительного процесса в суставах, при устойчивости суставного синдрома к проводимой терапии НПВС, при развитии кожных и проявлений и осложнений со стороны глаз, при устойчивой лабораторной активности заболевания. Чаще всего используют сульфасалазин. При его неэффективности может быть назначен метотрексат. Выбор средства базисной терапии и его дозирование осуществляет врач-ревматолог.
Из физиотерапевтических процедур рекомендуется использовать фонофорез лекарственных средств (глюкокортикоидов и НПВС), диадинамические токи, ультразвук с глюкокортикоидами, магнитолечение, лазеротерапию. Физиотерапию назначает врач-физиотерапевт с обязательным учетом противопоказаний и ограничений.
Пациенты с реактивным артритом должны заниматься лечебной физкультурой, желательно под руководством инструктора и в группах. Массаж мышц в области пораженных суставов улучшает функциональный прогноз заболевания и препятствует развитию мышечной атрофии.
Обязательно. Лечение поражений урогенитальной системы имеет большое значение для течения заболевания в целом. Существуют комплексные подходы к терапии, в том числе с использованием локальных вариантов лечения.
Пациенты с реактивным артритом наблюдаются врачом-ревматологом. Желательно наблюдение у одного и того же врача, который оценивает состояние пациента в динамике и своевременно корректирует терапию.
Прогноз реактивного артрита при условии его острого течения, отсутствии системных проявлений, раннем и адекватном антибактериальном лечении благоприятный. По данным литературы выздоравливают до 80% пациентов. Прогноз при хроническом реактивном артрите менее оптимистичный. Ухудшается прогноз и у носителей антигена HLA-B27. Основными осложнениями заболевания являются изменения со стороны внутренних органов, амилоидоз, инфекции, сепсис.