Автор статьи врач-ревматолог, профессор, доктор медицинских наук: Кундер Е В
Остеоартрит — хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, протекающее с поражением субхондральной кости, хряща, синовиальной оболочки, связок и периартикулярных мышц.
ОА является самым распространенным заболеванием суставов, которым страдают более 10-15% населения земного шара, из них 65% пациентов — в возрасте >60 лет. За последние 20 лет число больных ОА увеличилось более чем в 2 раза, что обусловлено в первую очередь увеличением продолжительности жизни населения и числа лиц с избыточной массой тела.
Основными факторами риска развития остеоартрита являются женский пол, ожирение, малоподвижный образ жизни и предшествующие заболевания суставов, в том числе травмы.
Первичный остеоартрит возникает в ранее не измененных суставах. Вторичный остеоартрит возникает в ранее пораженных суставах. К примеру, если ранее была травма сустава или имеется ревматоидный артрит, реактивный артрит, подагра или другие заболевания суставов, вероятность развития остеоартрита возрастает. В таком случае остеоартрит называют вторичным.
Основными событиями в суставе при остеоартрите являются: воспаление, дистрофические изменения в суставном хряще, нарушение структуры костной ткани, расположенной под хрящом, формирование субхондрального остеосклероза (уплотнения костной ткани). Нарушаются процессы восстановления толщины хряща, он истончается, растрескивается, нередко обнажается подлежащая кость.
В суставную щель могут попадать фрагменты хряща (суставные «мыши»), способные временно «заклинивать» сустав. Возможна припухлость сустава за счет образования избыточного количества синовиальной жидкости. Постепенно изменяется форма сустава. Суставные поверхности в суставе изменяют свое положение друг относительно друга, уплощаются, что приводит к патологической подвижности, подвывихам сустава.
Восстановление хряща и субхондральной кости происходит только по краям сустава, что приводит к формированию краевых костных разрастаний. В субхондральной кости возможно образование дефектов (псевдокист). Затрудняется регенерация нервных окончаний в зоне поражения, что приводит к стойким болевым ощущениям. Во время ночного отдыха в ненагруженном суставе под зоной субхондрального склероза может возникать венозный и лимфатический застой, который сопровождается ночными болями («ногам покоя нет»).
При возобновлении физической активности механическое давление на сустав «выжимает» избыток крови и лимфы из кости. Боль ослабевает или исчезает. Длительное ограничение движения в суставе, вызванное болью, является одним из факторов, способствующих его замыканию, атрофии двигающих его мышц.
Первыми симптомами остеоартрита обычно являются боль и ограничение объема движений. Может появиться крепитация (хруст) при движениях.
Чаще всего боли тупые, ноющие, усиливающиеся при физической нагрузке, длительном хождении, стоянии, ослабевающие в покое. Нередко боли возникают утром при подъеме с постели. Затем они постепенно ослабевают. Это так называемые «стартовые» боли, свидетельствующие о развитии воспаления синовиальной оболочки в пораженных суставах.
Механические боли связаны с увеличением давления на кость. Возникают при физической нагрузке, усиливаются к вечеру, стихают после отдыха, сна. Механические боли не сопровождаются скованностью движений. Сустав при этом не становится теплым на ощупь и не припухает, кожа над суставом не изменяет цвет.
Стартовые боли связаны с синовитом (воспалением синовиальной оболочки). Возникают в начале ходьбы, затем исчезают, появляются вновь после периода покоя, сна, отдыха.
Отраженные боли связаны с вовлечением в патологический процесс капсулы сустава, что приводит к сдавлению нервных окончаний. Возникают при движении в суставах. Особенностью этих болей является их способность появляться в области непораженного сустава. Например, при поражении тазобедренного сустава, а также поясничного отдела позвоночника могут беспокоить боли в коленном суставе.
Блокадные боли связаны с ущемлением между суставными поверхностями фрагмента хряща («суставной мыши»). Возникают внезапно, характеризуются значительной выраженностью, заставляют прекратить движения в суставе. После приема обезболивающих препаратов, подборе определенного положения и направления движения в суставе, хрящевой фрагмент может снова стать подвижным, Сустав деблокируется и боль отступает. Блокады сустава могут неоднократно повторяться.
Остеоартрит и венозная недостаточность вследствие варикозной болезни вен нижний конечностей являются взаимно отягощающими заболеваниями. При одновременном наличии остеоартрита и варикоза вен нижних конечностей оба заболевания необходимо длительно и планомерно лечить.
При остеоартрите возможен «хруст» (крепитация) в суставах при движении. Однако крепитация в суставах при движении может наблюдаться у лиц, не имеющих остеоартрита.
Специфических для остеоартрита лабораторных изменений нет. Стандартное обследование (общий и биохимический анализ крови), а также дополнительное обследование (определение ревмофактора, С-реактивного протеина, антител к циклическим цитруллинированным пептидам и тщ.) выполняется для дифференциальной диагностики остеоартрита с другими ревматическими заболеваниями, а также с целью выявления возможных противопоказаний для лекарственной терапии.
Выбор необходимы методов исследования осуществляет врач. Как правило, достаточно рентгенографии суставов. В некоторых случаях могут потребоваться ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитнорезонансная томография, сцинтиграфия и т.д.
Снижение массы тела рекомендуется всем больным с остеоартритом, имеющим индекс массы тела (для вычисления индекса необходимо вес в кг разделить на рост в метрах) более 25 кг/м2. Наибольшее значение имеет это лечебное мероприятие для пациентов с гонартрозом (поражением коленных суставов). Остеоартриту женщин с ожирением возникает в 4 раза чаще, чем у женщин с нормальным весом. Снижение массы тела уменьшает боли в коленных суставах, позволяет расширить объем движений в суставах.
В целом пациентам с остеоартритом рекомендуется не перегружать суставы. Противопоказаны длительные статические нагрузки (в положении стоя), работа, связанная с длительным сохранением определенного положения тела (сидя), а также с определенным двигательным стереотипом (например, работа на кассе), не рекомендуется подъем и перенос тяжестей более 3 кг. Рекомендуется избегать длительных и частых подъемов по лестнице, стояния на коленях и положения на корточках. Однако физическая нагрузка жизненно необходима.
Лечебная физкультура проводится без статических нагрузок (сидя, лежа), приветствуются занятия в бассейне. Большое значение имеют упражнения на растяжку. При занятиях физкультурой не должно возникать болевых ощущений в суставах. Используются упражнения, направленные на укрепление мышц конечностей, например, четырехглавой мышцы, активные движения в тазобедренных и коленных суставах для сохранения и увеличения объема функциональной активности, а также аэробные упражнения, например, скандинавская ходьба. Вид тренировок, их кратность и продолжительность подбирается для каждого пациента индивидуально. Желательно выполнять упражнения под контролем инструктора.
Ортопедическая коррекция подразумевает использование специальных средств для разгрузки суставов. Под ортезированием понимают метод коррекции, стабилизации и компенсации нарушений опорно-двигательного аппарата, а также защиты суставов, осуществляемый с помощью внешних приспособлений — ортезов. Они бывают статические (выполняют стабилизирующую и корригирующую функции суставе) и динамические (сохраняют определенный объем движений в ортезированном суставе).
Наиболее часто используются ортопедические стельки с приподнятым латеральным краем для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава при варусной деформации голени, повязки и надколенники, способствующие устранению подвывиха и сохраняющие функцию суставов.
При остеартрите коленных и тазобедренных суставов рекомендуется ходить с тростью. Трость необходимо держать в руке, противоположной пораженной конечности, ручка трости должна находиться на уровне большого вертела бедра.
Физиотерапевтические методы лечения назначается в основном для уменьшения болевого синдрома. Используются как локальное тепло (тепловые ванны, подушечки), так и локальное охлаждение (пакеты со льдом), ультразвуковая терапия, магнитотерапия, лазеротерапия. Для устранения спазма периартикуляр- ных мышц и улучшения кровообращения в суставе назначается массаж, при этом воздействие производится не на сам сустав, а на окружающие его ткани. Массаж проводится только вне обострения остеоартрита.
У пожилых людей при выраженном болевом синдроме, неэффективности медикаментозного лечения и противопоказаниях к эндопротезированию с целью обезболивания проводится глубокая рентгенотерапия.
Физиотерапия не может быть единственным методом лечения остеоартрита, назначаются процедуры с учетом сопутствующих заболеваний.
Санаторно-курортное лечение показано пациентам с остеоартритом любой локализации, но при условии отсутствия обострения и с учетом общих противопоказаний. Во время санаторно-курортного лечения показана лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.
Фитотерапия широко используется пациентами с остеоартритом. Перспективным препаратом растительного происхождения для лечения остеоартрита являются препараты на основе экстрактов сои и авокадо. Часто применяются локальные средства терапии на основе сабельника. красного перца, крапивы, корня индийского женьшеня, спиртовых экстрактов осины и рябины обыкновенной, корня ивы и др. Фитотерапия не должна применяться в качестве монотерапии, она является компонентом комплексного лечения. Существуют противопоказания и ограничения для назначения растительных препаратов.
Питание при остеоартрите должно быть сбалансированным, содержать достаточное количество белков и углеводов с ограничением жиров. При повышенной массе тела питание должно быть низкокалорийным, при нормальной массе тела калорийность суточного рациона должна соответствовать энергозатратам организма, не превышая их.
Не стоит целенаправленно употреблять в пищу продукты, содержащие компоненты хрящевой ткани (например, хрящи животных, желатин). Эффективность таких продуктов питания для лечения остеоартрита не доказана. При отсутствии противопоказаний (например, сердечная недостаточность, нарушение функции почек) необходимо употреблять воду не менее 2-х литров в сутки. Избегайте употребления в пищу любых напитков, содержащих сахар, сахарозаменители и красители.
В лечении остеоартрита используются симптоматические лекарственные средства быстрого действия, которые обладают способностью подавлять боль, воспаление, что позволяет улучшить функцию суставов. Чаще всего для купирования боли при остеоартрите назначаются нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС).
В аптеках очень много различных НПВС. Выбор конкретного препарата выбор НПВС производится с учетом его эффективности и безопасности для каждого пациента. Необходимо учитывать влияние НПВС на суставной хрящ. Некоторые НПВС улучшают синтез гликозаминогликанов в суставном хряще (тем самым «помогают» лечить остеоартрит), другие не оказывают на хрящ никакого влияния, однако имеются НПВС и с негативным действием на суставной хрящ. В каждом конкретном случае выбор препарата осуществляется врачом.
Рекомендуется начинать лечение минимально эффективных доз НПВС (наибольшая эффективность при наименьшей дозе). Категорически нельзя превышать разовые и суточные дозы, указанные в инструкции по применению, использовать несколько препаратов из группы НПВС одновременно.
Оценка эффективности использования НПВП производится через 2-4 недели от начала приема. Учитывая имеющуюся сопутствующую патологию и принимая во внимание необходимость ежедневного приема других лекарственных препаратов (например, гипотензивных, антиаритмических и тд.).
Помните, что НПВС не являются абсолютно безопасными препаратами, не занимайтесь самолечением. НПВС должны быть назначены врачом с учетом вашей клинической ситуации.
Какие осложнения бывают при приеме НПВП?
НПВС способны вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (НПВС-индуцированная гастропатия, язвы, эрозии, кровотечения), сердечно-сосудистой системы (повышение артериального давления, тромбообразование, увеличение риска инфаркта и инсульта), печени токсическое поражение печени, повышение печеночных ферментов), почек (развитие интерстициального нефрита, нарушение функции почек) и др.
К факторам риска НПВС-индуцированной гастропатии относятся:
В данной ситуации можно использовать обезболивающие лекарственные средства центрального действия, например, трамадол. Для усиления противоболевого эффекта НПВП могут использоваться миорелаксанты курсами 10-14 дней (Мидокалм 150 мг в таблетках внутрь или внутривенно), препараты для купирования нейропатической боли (Прегабалин 75 мг 2 раза в день в таблетках внутрь), антидепрессанты. Указанные препараты назначаются только врачом и по показаниям.
Хондропротекторы — это лекарственные средства, применяемые для лечения остеоартрита. С некоторой долей условности их можно назвать «базисными» препаратами для лечения остеоартрита. Они обладают способностью влиять на процессы метаболизма хряща, ослаблять катаболические реакции (процессы разрушения хряща) и стимулировать анаболические (активировать метаболические процессы в хряще). Эти препараты являются естественными компонентами хряща.
В результате их использования в хрящах увеличивается содержание крупномолекулярных протеогликанов, ответственных за поддержание механической упругости хряща. Доказанным эффектом на фоне лечения данными препаратами является уменьшение болей в суставах, улучшение функции суставов, причем имеет место эффект последействия (эффект препарата сохраняется в течение нескольких месяцев после отмены препарата). На фоне применения препаратов медленного действия возможно уменьшение дозы НПВС, а также отказ от них. Отмечается хорошая переносимость препаратов и низкий риск развития побочных эффектов.
Существует большое количество различных хондропротекторов, однако идеального препарата среди них нет. В составе большинства хондропротекторов имеется хондроитина сульфат или глюкозамин как отдельно, так и в комбинации.
Есть препараты, представляющие собой стерильный экстракт морских организмов, стимулирующий синтез гиалуроновой кислоты и оказывающий положительные эффекты при остеоартрите. Существуют препараты, подавляющие активность воспалительного процесса, влияя на определенные провоспалительные цитокины (молекулы, отвечающие за развитие и поддержание воспалительного процесса).
Применение БАДов для лечения остеоартрита не рекомендуется. Несмотря на схожий состав с лекарственными средствами, дозировки хондроитина и глюкозамина в БАДах, как правило, намного меньше. Для получения рекомендованных экспертами суточных доз хондроитина 1000-1200 мг и глюкозамина 1500 мг необходимо принимать большое количество таблеток БАДа. Кроме того, в состав БАДов входят дополнительные компоненты, которые могут вызывать нежелательные явления у некоторых пациентов.
В целом, для всех хондропротекторов характерно медленное наступление эффекта (первые признаки эффективности появляются не ранее чем через 1-1,5 месяца). Для эффективного снижения или полного купирования боли хондропротекторы рекомендуют принимать не менее б месяцев без перерывов.
Остеоартрит является первично хроническим заболеванием и полностью излечиться от него невозможно. На стадии начальных проявлений остеоартрита и при условии длительного применения и соблюдения рекомендуемых доз хондропротекторов можно установить контроль над прогрессированием заболевания. При наличии выраженных патологических проявлений заболевания (рентгенологическая стадия 3-4) надо понимать, что с помощью хондропротекторов проблему решить не удастся. Однако пациентам все равно рекомендуется применять хондропротекторы, которые в данном случае будут предотвращать прогрессирование заболевания в других суставах, которые еще не имеют таких выраженных изменений.
Контроль над болезнью подразумевает не только купирование боли, но и препятствие дальнейшему структурному прогрессированию заболевания С целью структурно-модифициру- ющего эффекта хондропротекторы рекомендуется принимать не менее 2-х лет непрерывно.
Какой препарат выбрать лучше всего подскажет врач при непосредственном общении с Вами. Не стоит доверять рекламе, заниматься самолечением. Допускается чередование нескольких хондропротекторов с целью поиска наиболее эффективного для каждого конкретного пациента.
Препараты гиалуроновой кислоты используются внутрисуставно для уменьшения боли и улучшения функции суставов. Они служат для замещения и восполнения суставной жидкости, являются защитой суставного хряща. Уменьшают боль в суставах, улучшают их функцию. Анальгетический эффект наступает обычно в течение нескольких месяцев после введения.
Эффект улучшения подвижности сустава после применения сохраняется 6-8 месяцев. При введении гиалуроновой кислоты в сустав в нем не должно быть воспалительного процесса (сустав не должен быть горячим и припухшим). Назначение и введение гиалуроновой кислоты в суставы осуществляет врач-ревматолог.
Глюкокортикоиды при внутрисуставном введении уменьшают боли в суставах и улучшают их функциональное состояние. Эффект сохраняется в течение 2-3 недель. К этому методу лечения прибегают при наличии синовиального выпота в суставе, а также при неэффективности ранее использованной терапии. В один и тот же сустав вводить ГК более 3 раз в год противопоказано.
Совершенно недопустимо применение «курсового» лечения инъекционными глюкокортикоидами. Не злоупотребляйте внутрисуставными введениями глюкокортикоидов! Данный вид лечения назначает врач-ревматолог.
Местное лечение остеоартрита проводится трансдермальными (чрезкожными) формами НПВС и диметилсульфоксидом (димекси- дом). К трансдермальным формам НПВС относятся различные гели и мази. При их применении отмечается анальгетический эффект, уменьшается скованность в суставах, улучшается общее состояние больных.
На фоне местного использования НПВС не развиваются системные побочные эффекты (то есть эффекты со стороны организма в целом), но возможны кожные реакции. Использование диметилсульфоксида (димекси- да) в качестве аппликаций основано на его противовоспалительном действии. Он также способен усиливать обезболивающий и противовоспалительный эффект мазей и гелей с НПВС.
Локальные формы НПВС можно использовать в качестве субстрата для физиотерапии (например, фонофорез с Аэртал-кремом). Такие процедуры назначает врач-физиотерапевт.
Основным методом хирургического лечения ОА является эндопротезирование суставов. Оно показано при неэффективности консервативной терапии, при выраженных функциональных нарушениях до развития выраженных анатомических изменений в суставах, при нарушении передвижения. Наиболее часто выполняется эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов. Показания к оперативному лечению определяют совместно врач-ревматолог и ортопед.
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА
Каждое упражнение повторять минимум 5 раз
Каждое упражнение повторять минимум 5 раз
Кундер Елена Владимировна
врач-ревматолог, профессор, доктор медицинских наук