Минск, ул. Филимонова, 53, 7 этаж, кабинет 2 (здание 24-ой поликлиники)

80293708989, 80173708989

hello@revmatolog.by

Остеоартрит

Автор статьи врач-ревматолог, профессор, доктор медицинских наук: Кундер Е В

osreroartrit

Что такое остеоартрит?

 Остеоартрит — хроническое дегенератив­но-дистрофическое заболевание суставов, протекающее с поражением субхондральной кости, хряща, синовиальной оболочки, связок и периартикулярных мышц.

Какова распространенность остеоартрита?

 ОА является самым распространенным заболе­ванием суставов, которым страдают более 10-15% населения земного шара, из них 65% пациентов — в возрасте >60 лет. За последние 20 лет число больных ОА увеличилось более чем в 2 раза, что обусловлено в первую очередь увеличением продолжительности жизни насе­ления и числа лиц с избыточной массой тела.

Какие факторы имеют значение для развития остеоартрита?

 Основными факторами риска развития остео­артрита являются женский пол, ожирение, малоподвижный образ жизни и предшеству­ющие заболевания суставов, в том числе травмы.

Что значит первичный и вторичный остеоартрит?

 Первичный остеоартрит возникает в ранее не измененных суставах. Вторичный остеоартрит возникает в ранее пораженных суставах. К примеру, если ранее была травма сустава или имеется ревматоидный артрит, реактивный артрит, подагра или другие заболевания суста­вов, вероятность развития остеоартрита возрастает. В таком случае остеоартрит называ­ют вторичным.

Что происходит в суставе при остеоартрите?

 Основными событиями в суставе при осте­оартрите являются: воспаление, дистрофиче­ские изменения в суставном хряще, нарушение структуры костной ткани, расположенной под хрящом, формирование субхондрального осте­осклероза (уплотнения костной ткани). Наруша­ются процессы восстановления толщины хряща, он истончается, растрескивается, неред­ко обнажается подлежащая кость.

 В суставную щель могут попадать фрагменты хряща (сустав­ные «мыши»), способные временно «заклини­вать» сустав. Возможна припухлость сустава за счет образования избыточного количества сино­виальной жидкости. Постепенно изменяется форма сустава. Суставные поверхности в суставе изменяют свое положение друг относительно друга, уплощаются, что приводит к патологиче­ской подвижности, подвывихам сустава.

 Восста­новление хряща и субхондральной кости проис­ходит только по краям сустава, что приводит к формированию краевых костных разрастаний. В субхондральной кости возможно образование дефектов (псевдокист). Затрудняется регенера­ция нервных окончаний в зоне поражения, что приводит к стойким болевым ощущениям. Во время ночного отдыха в ненагруженном суставе под зоной субхондрального склероза может возникать венозный и лимфатический застой, который сопровождается ночными болями («но­гам покоя нет»).

 При возобновлении физической активности механическое давление на сустав «выжимает» избыток крови и лимфы из кости. Боль ослабевает или исчезает. Длительное огра­ничение движения в суставе, вызванное болью, является одним из факторов, способствующих его замыканию, атрофии двигающих его мышц.

Какие первые симптомы остеоартрита?

Первыми симптомами остеоартрита обычно являются боль и ограничение объема движе­ний. Может появиться крепитация (хруст) при движениях.

Какие боли в суставах являются типичными для остеоартрита?

Чаще всего боли тупые, ноющие, усиливающи­еся при физической нагрузке, длительном хождении, стоянии, ослабевающие в покое. Нередко боли возникают утром при подъеме с постели. Затем они постепенно ослабевают. Это так называемые «стартовые» боли, свидетель­ствующие о развитии воспаления синовиальной оболочки в пораженных суставах.

Что такое механические боли?

Механические боли связаны с увеличением давления на кость. Возникают при физической нагрузке, усиливаются к вечеру, стихают после отдыха, сна. Механические боли не сопровожда­ются скованностью движений. Сустав при этом не становится теплым на ощупь и не припухает, кожа над суставом не изменяет цвет.

Что такое стартовые боли?

Стартовые боли связаны с синовитом (воспа­лением синовиальной оболочки). Возникают в начале ходьбы, затем исчезают, появляются вновь после периода покоя, сна, отдыха.

Что такое отраженные боли?

 Отраженные боли связаны с вовлечением в патологический процесс капсулы сустава, что приводит к сдавлению нервных окончаний. Возникают при движении в суставах. Особенно­стью этих болей является их способность появляться в области непораженного сустава. Напри­мер, при поражении тазобедренного сустава, а также поясничного отдела позвоночника могут беспокоить боли в коленном суставе.

Что такое блокадные боли?

Блокадные боли связаны с ущемлением между суставными поверхностями фрагмента хряща («суставной мыши»). Возникают внезапно, характеризуются значительной выраженностью, заставляют прекратить движения в суставе. После приема обезболивающих препаратов, подборе определенного положения и направле­ния движения в суставе, хрящевой фрагмент может снова стать подвижным, Сустав деблоки­руется и боль отступает. Блокады сустава могут неоднократно повторяться.

Влияет ли варикозное расширение вен на течение остеоартрита?

Остеоартрит и венозная недостаточность вследствие варикозной болезни вен нижний конечностей являются взаимно отягощающи­ми заболеваниями. При одновременном нали­чии остеоартрита и варикоза вен нижних конеч­ностей оба заболевания необходимо длительно и планомерно лечить.

Почему суставы «хрустят»? Является ли «хруст» признаком болезни?

При остеоартрите возможен «хруст» (крепита­ция) в суставах при движении. Однако крепита­ция в суставах при движении может наблюдать­ся у лиц, не имеющих остеоартрита.

Какие анализы необходимо сдать для под-тверждения диагноза?

Специфических для остеоартрита лаборатор­ных изменений нет. Стандартное обследование (общий и биохимический анализ крови), а также дополнительное обследование (определение ревмофактора, С-реактивного протеина, анти­тел к циклическим цитруллинированным пепти­дам и тщ.) выполняется для дифференциальной диагностики остеоартрита с другими ревмати­ческими заболеваниями, а также с целью выяв­ления возможных противопоказаний для лекарственной терапии.

Какие инструментальные методы могут быть полезны для уточнения диагноза?

 Выбор необходимы методов исследования осуществляет врач. Как правило, достаточно рентгенографии суставов. В некоторых случаях могут потребоваться ультразвуковое исследова­ние, компьютерная и магнитнорезонансная томография, сцинтиграфия и т.д.

Является ли ожирение фактором риска остеоартрита? Стоит ли бороться с ожирени¬ем, если уже есть остеоартрит?

 Снижение массы тела рекомендуется всем больным с остеоартритом, имеющим индекс массы тела (для вычисления индекса необходи­мо вес в кг разделить на рост в метрах) более 25 кг/м2. Наибольшее значение имеет это лечебное мероприятие для пациентов с гонартрозом (поражением коленных суставов). Остеоартриту женщин с ожирением возникает в 4 раза чаще, чем у женщин с нормальным весом. Снижение массы тела уменьшает боли в коленных суставах, позволяет расширить объем движений в суста­вах.

Каким должен быть режим физической активности при остеоартрите?

В целом пациентам с остеоартритом рекомен­дуется не перегружать суставы. Противопоказа­ны длительные статические нагрузки (в положе­нии стоя), работа, связанная с длительным сохранением определенного положения тела (сидя), а также с определенным двигательным стереотипом (например, работа на кассе), не рекомендуется подъем и перенос тяжестей более 3 кг. Рекомендуется избегать длительных и частых подъемов по лестнице, стояния на коленях и положения на корточках. Однако физическая нагрузка жизненно необходима.

Какая лечебная физкультура может быть рекомендована?

Лечебная физкультура проводится без стати­ческих нагрузок (сидя, лежа), приветствуются занятия в бассейне. Большое значение имеют упражнения на растяжку. При занятиях физкультурой не должно возникать болевых ощущений в суставах. Используются упражне­ния, направленные на укрепление мышц конеч­ностей, например, четырехглавой мышцы, активные движения в тазобедренных и колен­ных суставах для сохранения и увеличения объема функциональной активности, а также аэробные упражнения, например, скандина­вская ходьба. Вид тренировок, их кратность и продолжительность подбирается для каждого пациента индивидуально. Желательно выпол­нять упражнения под контролем инструктора.

osteoaretroz 3

Что такое ортопедическая коррекция при остеоартрите? Что такое ортезы?

Ортопедическая коррекция подразумевает использование специальных средств для разгрузки суставов. Под ортезированием понимают метод коррекции, стабилизации и компенсации нарушений опорно-двигательного аппарата, а также защиты суставов, осуществляемый с помощью внешних приспособлений — ортезов. Они бывают статические (выполняют стабилизирующую и корригирующую функции суставе) и динамические (сохраняют определенный объем движений в ортезированном суставе).

Наиболее часто используются ортопедические стельки с приподнятым латеральным краем для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава при варусной деформации голени, повязки и надколенники, способствую­щие устранению подвывиха и сохраняющие функцию суставов.

Зачем рекомендуют ходить с тростью?

При остеартрите коленных и тазобедренных суставов рекомендуется ходить с тростью. Трость необходимо держать в руке, противопо­ложной пораженной конечности, ручка трости должна находиться на уровне большого вертела бедра.

Какие методы физиотерапии можно использовать при остеоартрите?

 Физиотерапевтические методы лечения назначается в основном для уменьшения боле­вого синдрома. Используются как локальное тепло (тепловые ванны, подушечки), так и локальное охлаждение (пакеты со льдом), ульт­развуковая терапия, магнитотерапия, лазероте­рапия. Для устранения спазма периартикуляр- ных мышц и улучшения кровообращения в суставе назначается массаж, при этом воздей­ствие производится не на сам сустав, а на окру­жающие его ткани. Массаж проводится только вне обострения остеоартрита.

У пожилых людей при выраженном болевом синдроме, неэффективности медикаментозного лечения и противопоказаниях к эндопротези­рованию с целью обезболивания проводится глубокая рентгенотерапия.

Физиотерапия не может быть единственным методом лечения остеоартрита, назначаются процедуры с учетом сопутствующих заболева­ний.



Может ли быть рекомендовано санаторно- курортное лечение?

Санаторно-курортное лечение показано пациентам с остеоартритом любой локализации, но при условии отсутствия обострения и с учетом общих противопоказаний. Во время санаторно-курортного лечения показана лечеб­ная физкультура, массаж, физиотерапия.

Можно ли использовать при остеоартрите фитотерапию?

Фитотерапия широко используется пациента­ми с остеоартритом. Перспективным препара­том растительного происхождения для лечения остеоартрита являются препараты на основе экстрактов сои и авокадо. Часто применяются локальные средства терапии на основе сабель­ника. красного перца, крапивы, корня индийско­го женьшеня, спиртовых экстрактов осины и рябины обыкновенной, корня ивы и др. Фитоте­рапия не должна применяться в качестве моно­терапии, она является компонентом комплекс­ного лечения. Существуют противопоказания и ограничения для назначения растительных препаратов.

Как правильно питаться при остеоартрите?

Питание при остеоартрите должно быть сбалансированным, содержать достаточное количество белков и углеводов с ограничением жиров. При повышенной массе тела питание должно быть низкокалорийным, при нормаль­ной массе тела калорийность суточного рацио­на должна соответствовать энергозатратам организма, не превышая их.

 

Не стоит целенаправленно употреблять в пищу продукты, содержащие компоненты хрящевой ткани (например, хрящи животных, желатин). Эффективность таких продуктов пита­ния для лечения остеоартрита не доказана. При отсутствии противопоказаний (например, сердечная недостаточность, нарушение функ­ции почек) необходимо употреблять воду не менее 2-х литров в сутки. Избегайте употребле­ния в пищу любых напитков, содержащих сахар, сахарозаменители и красители.

Какие лекарственные средства применяются для купирования боли при остеоартрите?

В лечении остеоартрита используются симпто­матические лекарственные средства быстрого действия, которые обладают способностью подавлять боль, воспаление, что позволяет улуч­шить функцию суставов. Чаще всего для купиро­вания боли при остеоартрите назначаются нестероидные противовоспалительные лекар­ственные средства (НПВС).

Какие препараты относятся к данной группе?

В аптеках очень много различных НПВС. Выбор конкретного препарата выбор НПВС произво­дится с учетом его эффективности и безопасно­сти для каждого пациента. Необходимо учиты­вать влияние НПВС на суставной хрящ. Некото­рые НПВС улучшают синтез гликозаминоглика­нов в суставном хряще (тем самым «помогают» лечить остеоартрит), другие не оказывают на хрящ никакого влияния, однако имеются НПВС и с негативным действием на суставной хрящ. В каждом конкретном случае выбор препарата осуществляется врачом.

Как правильно использовать НПВС?

 Рекомендуется начинать лечение минимально эффективных доз НПВС (наибольшая эффектив­ность при наименьшей дозе). Категорически нельзя превышать разовые и суточные дозы, указанные в инструкции по применению, использовать несколько препаратов из группы НПВС одновременно.

  Оценка эффективности использования НПВП производится через 2-4 недели от начала приема. Учитывая имеющуюся сопутствующую патологию и принимая во внимание необходимость ежедневного приема других лекарственных препаратов (например, гипотензивных, антиаритмических и тд.).

 Помните, что НПВС не являются абсолютно безопасными препаратами, не занимайтесь самолечением. НПВС должны быть назначены врачом с учетом вашей клинической ситуации.

 Какие осложнения бывают при приеме НПВП?

 НПВС способны вызывать нежелательные явле­ния со стороны желудочно-кишечного тракта (НПВС-индуцированная гастропатия, язвы, эрозии, кровотечения), сердечно-сосудистой системы (повышение артериального давления, тромбообразование, увеличение риска инфар­кта и инсульта), печени токсическое поражение печени, повышение печеночных ферментов), почек (развитие интерстициального нефрита, нарушение функции почек) и др.

 

Каковы факторы риска НПВС-гастропатии?

К факторам риска НПВС-индуцированной гастропатии относятся:

  • Пожилой возраст (старше 65 лет)
  • Поражение желудочно-кишечного тракта в анамнезе (язвы, кровотечения)
  • Прием высоких доз НПВС
  • Прием нескольких НПВС, включая низкие дозы аспирина
  • Сопутствующие заболевания
  • Прием некоторых других лекарственных препаратов
  • Хеликобактерная инфекция

Что делать, если прием НПВС недостаточно эффективен для купирования боли?

В данной ситуации можно использовать обезболивающие лекарственные средства центрального действия, например, трамадол. Для усиления противоболевого эффекта НПВП могут использоваться миорелаксанты курсами 10-14 дней (Мидокалм 150 мг в таблетках внутрь или внутривенно), препараты для купирования нейропатической боли (Прегабалин 75 мг 2 раза в день в таблетках внутрь), антидепрессанты. Указанные препараты назначаются только врачом и по показаниям.

Что такое хондропротекторы?

Хондропротекторы — это лекарственные сред­ства, применяемые для лечения остеоартрита. С некоторой долей условности их можно назвать «базисными» препаратами для лечения остео­артрита. Они обладают способностью влиять на процессы метаболизма хряща, ослаблять ката­болические реакции (процессы разрушения хряща) и стимулировать анаболические (акти­вировать метаболические процессы в хряще). Эти препараты являются естественными компо­нентами хряща.

В результате их использования в хрящах увеличивается содержание крупномо­лекулярных протеогликанов, ответственных за поддержание механической упругости хряща. Доказанным эффектом на фоне лечения данны­ми препаратами является уменьшение болей в суставах, улучшение функции суставов, причем имеет место эффект последействия (эффект препарата сохраняется в течение нескольких месяцев после отмены препарата). На фоне применения препаратов медленного действия возможно уменьшение дозы НПВС, а также отказ от них. Отмечается хорошая переноси­мость препаратов и низкий риск развития побочных эффектов.

osteoartrit 4

Какой хондропротектор лучше?

 Существует большое количество различных хондропротекторов, однако идеального препа­рата среди них нет. В составе большинства хондропротекторов имеется хондроитина суль­фат или глюкозамин как отдельно, так и в комби­нации.

Есть препараты, представляющие собой стерильный экстракт морских организмов, стимулирующий синтез гиалуроновой кислоты и оказывающий положительные эффекты при остеоартрите. Существуют препараты, подавля­ющие активность воспалительного процесса, влияя на определенные провоспалительные цитокины (молекулы, отвечающие за развитие и поддержание воспалительного процесса).

Можно ли применять биологические добавки (БАДы), содержащие хондроитин и/или глюкозамин?

Применение БАДов для лечения остеоартрита не рекомендуется. Несмотря на схожий состав с лекарственными средствами, дозировки хондроитина и глюкозамина в БАДах, как прави­ло, намного меньше. Для получения рекомендо­ванных экспертами суточных доз хондроитина 1000-1200 мг и глюкозамина 1500 мг необходимо принимать большое количество таблеток БАДа. Кроме того, в состав БАДов входят дополнитель­ные компоненты, которые могут вызывать неже­лательные явления у некоторых пациентов.

Как быстро помогают хондропротекторы?

В целом, для всех хондропротекторов харак­терно медленное наступление эффекта (первые признаки эффективности появляются не ранее чем через 1-1,5 месяца). Для эффективного снижения или полного купирования боли хондропротекторы рекомендуют принимать не менее б месяцев без перерывов.

Можно ли с помощью хондропротекторов излечить остеоартрит?

 Остеоартрит является первично хроническим заболеванием и полностью излечиться от него невозможно. На стадии начальных проявлений остеоартрита и при условии длительного применения и соблюдения рекомендуемых доз хондропротекторов можно установить контроль над прогрессированием заболевания. При наличии выраженных патологических проявлений заболевания (рентгенологическая стадия 3-4) надо понимать, что с помощью хондропротекторов проблему решить не удаст­ся. Однако пациентам все равно рекомендуется применять хондропротекторы, которые в данном случае будут предотвращать прогресси­рование заболевания в других суставах, кото­рые еще не имеют таких выраженных измене­ний.

 Контроль над болезнью подразумевает не только купирование боли, но и препятствие дальнейшему структурному прогрессированию заболевания С целью структурно-модифициру- ющего эффекта хондропротекторы рекоменду­ется принимать не менее 2-х лет непрерывно.

 Какой препарат выбрать лучше всего подска­жет врач при непосредственном общении с Вами. Не стоит доверять рекламе, заниматься самолечением. Допускается чередование нескольких хондропротекторов с целью поиска наиболее эффективного для каждого конкрет­ного пациента.

Что такое препараты гиалуроновой кислоты?

 Препараты гиалуроновой кислоты исполь­зуются внутрисуставно для уменьшения боли и улучшения функции суставов. Они служат для замещения и восполнения суставной жидкости, являются защитой суставного хряща. Уменьшают боль в суставах, улучшают их функцию. Анальге­тический эффект наступает обычно в течение нескольких месяцев после введения.

Эффект улучшения подвижности сустава после приме­нения сохраняется 6-8 месяцев. При введении гиалуроновой кислоты в сустав в нем не должно быть воспалительного процесса (сустав не должен быть горячим и припухшим). Назначе­ние и введение гиалуроновой кислоты в суставы осуществляет врач-ревматолог.

Почему при остеоартрите в сустав вводят глюкокортикоиды?

Глюкокортикоиды при внутрисуставном введении уменьшают боли в суставах и улучша­ют их функциональное состояние. Эффект сохра­няется в течение 2-3 недель. К этому методу лече­ния прибегают при наличии синовиального выпота в суставе, а также при неэффективности ранее использованной терапии. В один и тот же сустав вводить ГК более 3 раз в год противопока­зано.

Совершенно недопустимо применение «курсового» лечения инъекционными глюкокор­тикоидами. Не злоупотребляйте внутрисустав­ными введениями глюкокортикоидов! Данный вид лечения назначает врач-ревматолог.

Как можно местно лечить остеоартрит?

Местное лечение остеоартрита проводится трансдермальными (чрезкожными) форма­ми НПВС и диметилсульфоксидом (димекси- дом). К трансдермальным формам НПВС отно­сятся различные гели и мази. При их применении отмечается анальгетический эффект, уменьшает­ся скованность в суставах, улучшается общее состояние больных.

На фоне местного использо­вания НПВС не развиваются системные побоч­ные эффекты (то есть эффекты со стороны орга­низма в целом), но возможны кожные реакции. Использование диметилсульфоксида (димекси- да) в качестве аппликаций основано на его противовоспалительном действии. Он также способен усиливать обезболивающий и проти­вовоспалительный эффект мазей и гелей с НПВС.

Локальные формы НПВС можно использовать в качестве субстрата для физиотерапии (например, фонофорез с Аэртал-кремом). Такие процедуры назначает врач-физиотерапевт.

Когда показано хирургическое лечение?

Основным методом хирургического лечения ОА является эндопротезирование суставов. Оно показано при неэффективности консерва­тивной терапии, при выраженных функциональ­ных нарушениях до развития выраженных анатомических изменений в суставах, при нару­шении передвижения. Наиболее часто выполня­ется эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов. Показания к оперативному лечению определяют совместно врач-ревма­толог и ортопед.

osteoartroz 6

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА

  • Физическими упражнениями следует заниматься в положении лежа или сидя.
  • Объем движений следует увеличивать постепенно. Энергичные движения противопоказаны.
  • Главный принцип — частое повторение упражнений в течение дня по несколько минут.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Каждое упражнение повторять минимум 5 раз

osteoartrit 7
osteoartrit 8
osteoartrit 9
osteoartrit 11

10 и 11 те же упражнения на левом боку

Упражнения для тазобедренного сустава

Каждое упражнение повторять минимум 5 раз

ostioartrit 14

Кундер Елена Владимировна

врач-ревматолог, профессор,  доктор медицинских наук