Автор статьи врач-ревматолог, профессор, доктор медицинских наук: Кундер Е В
Боль в спине сопровождает многие заболевания. Это одна из наиболее частых причин обращаемости пациентов к врачам.
Причины боли в спине разнообразны. Часто боль в спине связана именно с патологией позвоночника, но также ее источником могут быть связки, мышцы и даже внутренние органы. Боль в спине может быть воспалительная (на фоне воспаления структур позвоночника) и механическая (на фоне дегенеративных процессов в позвоночнике).
Чаще всего боли в спине вызывают дегенеративные заболевания позвоночника, протрузии и грыжи межпозвоночных дисков, при которых возможна компрессия спинно-мозгового корешка. Боли спине могут сопровождать патологические изменения связочного аппарата позвоночника и мышц спины.
Необходимо помнить о том, что боли в спине могут быть сигналом серьезных заболеваний: опухолей, инфекционных заболеваний (туберкулез), травматических повреждений (переломы позвоночника), остеопороза, нарушений обмена веществ и др.
При патологии внутренних органов также возможна иррадиация боли в спину (отраженные боли). Они сопровождают заболевания сердца и сосудов, желудочно-кишечного тракта, легких, почек, гинекологическую и урологическую патологию.
На первом месте по частоте встречаемости стоят поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника (60-80%), а на втором — шейного отдела позвоночника (около 10%), далее следует грудной отдел (20-30%).
Наиболее частая причина боли в спине — остеохондроз — представляет собой дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, которым способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность, ожирение. Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска — пульпозное ядро — смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Далее возможно развитие грыжи, когда внутренняя часть межпозвонкового диска нарушает целостность фиброзного кольца, выпячивается в спинномозговой канал и вызывает сдавление структур спинного мозга.
Напряжение мышц лежит в основе миофасциального болевого синдрома, который характеризуется наличием в напряженных мышцах болезненных уплотнений и триггерных (наиболее болезненных) точек. В паравертебральных мышцах (мышцах, расположенных вдоль позвоночника) может развиваться на фоне остеохондроза, артроза суставов позвоночника, но может быть независимым от него в связи с длительным пребыванием в неправильной позе, перегрузкой, перерастяжением или сдавлением мышц, травмой, переохлаждением.
При остеохондрозе шейного отдела позвоночника возможна иррадиация болей в голову (цер- викокраниалгия) или в руку (цервикобрахиал- гия). Также может беспокоить онемение конечностей, чувство «отлеживания» рук после сна, тугоподвижность и даже отечность кистей.
Тревога, депрессия или другие психические изменения чаще всего лишь усиливают боль любого происхождения, в том числе и боль в спине, но иногда являются непосредственной причиной боли. Для психогенной боли характерно отсутствие четкой локализации. Для выявления психогенной боли прибегают к специальным тестам.
Механическая боль сопровождает дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, спондилез). Эта боль возникает чаще в дневное время, усиливается после физической нагрузки, уменьшается после отдыха и покоя, не сопровождается скованностью, чаще она наблюдается улиц среднего и пожилого возраста.
Воспалительная боль характерна для спонди- лоартритов — группы заболеваний осевого скелета, типичным представителем которых является анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева. Воспалительная боль возникает преимущественно у молодых пациентов, чаще у мужчин, характеризуется наибольшей выраженностью в ночное время и в ранние утренние часы, сопровождается скованностью в позвоночнике (ограничением подвижности). Данный вид боли возникает в состоянии покоя, а физическая нагрузка, наоборот, уменьшает выраженность болевого синдрома. Воспалительная боль в спине может сопровождаться изменениями в общем и биохимическом анализе крови (повышением СОЭ, С-реактивного белка.
При наличии боли в спине пациент чаще всего обращается к терапевту, неврологу или хирургу. В ряде случаев необходима консультация невролога. При наличии признаков воспалительной боли в спине необходима консультация ревматолога для исключения воспалительного процесса.
Когда следует незамедлительно обращаться к врачу?
Обращаться к врачу необходимо во всех случаях боли в спине. Незамедлительное обращение требуется, если острая боль в спине не проходит в течение 2-3 дней; хроническая боль чувствуется больше двух недель без улучшения; боль в спине появляется резко и повторяется, без явной причины; сопровождается высокой температурой, спазмами желудка, болью в груди и затруднением дыхания; когда болевые ощущения возникли после травмы; боль в спине отдает в ногу.
Обычно выполняют рентгенографическое исследования позвоночника, для уточнения характера патологии обычно требуется магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). При воспалительной боли в спине необходимо выполнить МРТ позвоночника (того отдела, который беспокоит больше всего) и/или крестцово-подвздошных суставов. Может быть назначена сцинтиграфия скелета, с помощью которой можно визуализировать («увидеть») «проблемные» участки позвоночника.
Лечение назначает врач после установления причины боли в спине. Обязательным компонентом лечебной программы является лечебная физкультура. Нагрузка должна быть дозированной, с учетом физических возможностей пациентов и имеющейся сопутствующей патологии. Начинать занятия надо с простейших упражнений, например, в положении лежа или сидя, а далее наращивать интенсивность тренировок. Полезны упражнения на поддержание правильной осанки. Наибольшей эффективностью обладают тренировки в группах под руководством инструктора. Рекомендуется массаж и мануальная терапия (с осторожностью и после предварительного обследования, есть противопоказания и ограничения), физиотерапия, вытяжения (при острой боли), блокады (при хроническом болевом синдроме).
Из физиотерапевтических процедур показана бальнеотерапия. Полезно плавание, аквааэробика. Могут назначаться такие процедуры как ультразвук, фонофорез с использованием НПВП, глюкокортикоидов, магнитотрепаия, лазеротерапия. При отсутствии противопоказания рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Лечение начинают с назначения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), назначение осуществляет врач. Применяют диклофенак, ацеклофенак, напроксен, индометацин, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб и другие препараты с учетом индивидуальной переносимости, наличия факторов риска побочных эффектов и оценкой эффективности проводимой терапии. При условии правильного выбора препарата и соблюдения режима его дозирования вероятность побочного действия лекарственного средства минимальна.
Выбор препарата и его дозирование осуществляет врач.
Местно можно применять кремы или гели с НПВП (Аэртал крем Вольтарен-гель, Фастум-гель, Индовазин, Долгит крем, и др.). Благодаря особой технологии изготовления (микронизация) крем глубоко и быстро проникает в подлежащие ткани, создавая терапевтическую концентрацию в очаге воспаления, и обеспечивает быстрое наступление противовоспалительной и анальгетической активности.
Обезболивающий эффект противовоспалительной терапии потенцируют миорелаксанты. Чаще всего назначается курсовое лечение Мидокалмом (толперизоном). При хроническом болевом синдроме назначают антидепрессанты (например, Рексетин). При наличии нейропатического компонента болевого синдрома назначают Тебантин, Прегабалин.
При остеохондрозе, при артрозе суставов позвоночника обязательным компонентом лечения являются хондропротекторы. Эти препараты улучшают метаболические процессы в хряще, при длительном применении способны уменьшать болевой синдром, расширять объем движений. В числе положительных эффектов хондропротекторов необходимо отметить также снижение потребности в НПВС.
У пожилых пациентов, имеющих несколько различных хронических заболеваний (комор- бидность) и принимающих ежедневно большое количество медикаментов, это весьма желательно. Основными представителями хондропротекторов являются препараты на основе хондроитина (Хондрозамин, Структум), глюко- замина (Дона, Стопартроз) или комбинированных средств (Хондромед плюс, Терафлекс). Эффективным является использование диаце- реина (Диафлекса), сочетающего в себе свойства хондропротектора и противовоспалительного средства.
Кундер Елена Владимировна
врач-ревматолог, профессор, доктор медицинских наук