Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) — заболевание из группы спондилоартри- тов, для которого характерно хроническое воспалительное поражение позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, иногда периферических суставов, энтезов (мест прикрепления к костям связок и сухожилий), возможно поражение внутренних органов.
Пациентов с анкилозирующим спондилитом наблюдает и лечит врач-ревматолог.
Анкилозирующий спондилит является первично хроническим заболеванием, излечить его полностью невозможно. Целью лечения заболевания является достижение ремиссии — полного контроля над клиническими проявлениями, отсутствия лабораторных признаков активности и рентгенологической прогрессии болезни.
Анкилозирующим спондилитом страдают от 0,5% до 2% населения. Анкилозирующий спондилит занимает второе место по распространенности среди ревматических заболеваний после ревматоидного артрита и первое место — среди воспалительных заболеваний позвоночника.
Наиболее часто анкилозирующим спондилитом болеют мужчины молодого возраста. Однако в последнее время увеличивается количество женщин, страдающих анкилозирующим спондилитом.
Непосредственно причины заболевания не установлены. Большое значение имеет генетическая предрасположенность. В частности, носительство антигена HLA-B27. Заболевание развивается у 1-2% носителей HLA-B27. В случае наличия заболевания у родственников первой линии родства риск болезни увеличивается до 20%.
Вероятность развития заболевания у детей пациентов с анкилозирующим спондилитом составляет от 4% до 30%, однако при наличии у детей антигена HLA-B27 вероятность заболевания повышается. В среднем риск заболевания детей у пациента с анкилозирующим спондилитом с партнером, не имеющим этой болезни, около 11 %.
Боль в спине при анкилозирующем спондилите имеет воспалительный характер. Она довольно сильная, постоянная, в большей степени беспокоит ночью, утром, сразу после пробуждения, иногда мешает спать.
Характерными чертами боли является улучшение самочувствия после физических упражнений, но отсутствие улучшения после отдыха, усиление боли в ранние утренние часы. Боль часто сопровождается скованностью, в дальнейшем — ограничением объема движений в позвоночнике.
Первичными очагами воспаления являются зоны соприкосновения фиброзного кольца дисков и краев костной ткани позвонков. Воспалительный процесс приводит вначале к разрушению хрящевой и костной ткани, а затем происходит уплотнение пораженных очагов и их замещение хрящевой и костной тканью, развиваются анкилозы. Вследствие разрастания костной ткани в зонах воспаления между парными позвонками формируются костные мостики — синдесмофиты, в результате чего позвоночный столб превращается в малоподвижную структуру, называемую «бамбуковой палкой».
Прогрессирование болезни приводит к изменению осанки: исчезновению физиологических изгибов позвоночника, формируется поза «просителя» — исчезновение поясничного лордоза, выраженный грудной кифоз и шейный гиперлордоз.
При анкилозирующем спондилите поражаются плечевые и тазобедренные суставы. Поражение плечевого сустава обычно имеет доброкачественный характер, протекает с поражением связочного аппарата и мест внедрения сухожилий в кость (энтезопатия), а поражение тазобедренного сустава имеет типичный воспалительный характер (коксит). Клиническими признаками коксита является боль воспалительного характера, иррадиирующая в паховую область, бедро или коленный сустав. Характерные рентгенологические признаки появляются, как правило, через 3-5 лет после возникновения боли, что затрудняет диагностику поражения.
Прогрессирование коксита приводит к существенному ограничению подвижности тазобедренного сустава, формированию сгибательной контрактуры сустава, возникает утиная походка. Коксит часто приводит к необходимости протезирования тазобедренного сустава. Коксит — фактор неблагоприятного прогноза при анкилозирущем спондилите, особенно если он возникает у молодых мужчин в дебюте заболевания.
Фактором риска развития коксита, а также в целом неблагоприятного течения прогноза анкилозирующего спондилита является курение. Отказ от курения рекомендован всем пациентам с анкилозирующим спондилитом.
Сакроилиит — воспаление крестцово-подвздошных суставов. Проявляется болью в ягодицах, в пояснично-крестцовой области, распространяющейся по задней поверхности бедра. В начале заболевания боль носит односторонний и непостоянный характер. С течением времени возникает постоянная двухсторонняя боль, может развиться атрофия ягодичных мышц.
Воспаление глаз может сопровождать анкилозирующий спондилит. Наиболее часто возникает увеит, сопровождающийся болью в глазу, светобоязнью, покраснением глаза, снижением остроты зрения. Риск развития увеита при анкилозирующем спондилите примерно 20-40%.
Обычно выполняют рентгенографическое исследования позвоночника, для уточнения характера патологии обычно требуется магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ).
При воспалительной боли в спине необходимо выполнить МРТ позвоночника (того отдела, который беспокоит больше всего) и/или крестцово-подвздошных суставов. Может быть назначена сцинтиграфия скелета, с помощью которой можно визуализировать («увидеть») «проблемные» участки позвоночника.
Лечение назначает врач после установления причины боли в спине. Обязательным компонентом лечебной программы является лечебная физкультура. Нагрузка должна быть дозированной, с учетом физических возможностей пациентов и имеющейся сопутствующей патологии.
Начинать занятия надо с простейших упражнений, например, в положении лежа или сидя, а далее наращивать интенсивность тренировок. Полезны упражнения на поддержание правильной осанки. Наибольшей эффективностью обладают тренировки в группах под руководством инструктора.
Рекомендуется массаж и мануальная терапия (с осторожностью и после предварительного обследования, есть противопоказания и ограничения), физиотерапия, вытяжения (при острой боли), блокады (при хроническом болевом синдроме).
Из физиотерапевтических процедур показана бальнеотерапия. Полезно плавание, аквааэробика. Могут назначаться такие процедуры как ультразвук, фонофорез с использованием НПВП, глюкокортикоидов, магнитотерапия, лазеротерапия. При отсутствии противопоказания рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Лечение начинают с назначения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), назначение осуществляет врач. Применяют диклофенак, ацеклофенак, напроксен, индометацин, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб и другие препараты с учетом индивидуальной переносимости, наличия факторов риска побочных эффектов и оценкой эффективности проводимой терапии. При условии правильного выбора препарата и соблюдения режима его дозирования вероятность побочного действия лекарственного средства минимальна.
Выбор препарата и его дозирование осуществляет врач.
Местно можно применять кремы или гели с НПВП (Аэртал крем Вольтарен-гель, Фастум-гель, Индовазин, Дол гит крем, и др.). Благодаря особой технологии изготовления (микронизация) крем глубоко и быстро проникает в подлежащие ткани, создавая терапевтическую концентрацию в очаге воспаления, и обеспечивает быстрое наступление противовоспалительной и анальгетической активности.
Обезболивающий эффект противовоспалительной терапии потенцируют миорелаксанты. Чаще всего назначается курсовое лечение Мидокалмом (толперизоном). При хроническом болевом синдроме назначают антидепрессанты (например, Рексетин). При наличии нейропатического компонента болевого синдрома назначают Тебан- тин, Прегабалин.
При остеохондрозе, при артрозе суставов позвоночника обязательным компонентом лечения являются хондропротекторы. Эти препараты улучшают метаболические процессы в хряще, при длительном применении способны уменьшать болевой синдром, расширять объем движений. В числе положительных эффектов хондропротекторов необходимо отметить также снижение потребности в НПВС.
У пожилых пациентов, имеющих несколько различных хронических заболеваний (коморбидность) и принимающих ежедневно большое количество медикаментов, это весьма желательно. Основными представителями хондропротекторов являются препараты на основе хондроитина (Хондрозамин, Структум), глюкозамина (Дона, Стопартроз) или комбинированных средств (Хондромед плюс, Терафлекс).
Эффективным является использование диацереина (Диафлекса), сочетающего в себе свойства хондропротектора и противовоспалительного средства.